在我们团队日常的诊疗过程中，部分患有静脉血栓（比如：下肢静脉血栓、颅内静脉窦血栓）、房颤等疾病的病人，需要长期口服抗凝药物。虽然目前新型抗凝药物的研发取得了重要进展，但华法林作为最传统及经济有效的口服抗凝药，仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物。那么今天就跟大家聊聊在服用华法林时的注意事项。
(一) 基因
华法林是一种香豆素衍生物，主要通过抑制维生素K及其环氧化物的相互转化发挥抗凝作用，受遗传和环境因素的影响。由于基因的差异，有些人可能服用较少的华法林便能达到治疗的作用。但是也有些人需要服用高出平均5-20倍的剂量才能达到疗效。
目前相关基因研究机构可以通过血液检查大致检测出患者需要口服的华法林剂量。
(二) 药物、饮食
药物、饮食、各种疾病状态也可改变华法林的药效。
1. 药物：
a. 增强药效的药物：阿司匹林、磺胺类药物、氯霉素、甲硝唑、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、头孢类、环丙沙星、奎尼丁、左旋甲状腺素、水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明、链激酶、尿激酶、肝素等。
b. 减弱药效的药物：抑酸药、导泻药、卡马西平、苯巴比妥、利福平、口服避孕药、雌激素、维生素K等。
2. 食物：
a. 增强药效的食物：大蒜、葡萄柚、芒果、鱼油。
b. 减弱药效的食物：富含维生素K的食物（如菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等）均可使华法林抗凝作用下降，所以不要突然增大或减少一天内的摄入量。豆奶、海藻通过影响华法林的吸收，减弱华法林的抗凝作用。除此之外人参和西洋参也可减弱华法林的药效。
虽然这些食物可能影响华法林的抗凝效果，但是日常饮食中并不需要禁止食用这些食物，而是应该保持维生素K摄入的稳定性，不要刻意的偏食或禁食某种食物。
华法林的最佳抗凝强度为INR2.0-3.0（如果为心脏瓣膜置换病人，INR值需咨询医师），此时达到治疗效果的同时出血风险相对较低。门诊病人由于监测不便，建议初期口服华法林剂量为1-3mg并且每2-3天化验一次（中国人维持INR2.0-3.0的剂量大约在3.0mg）。
①当INR＜2.0时，可在原剂量基础上增加1/4片。
②3.0＜INR＜5.0，该日停药，次日复查INR，如果仍高于3.0，需继续停药。如果INR降到3.0以下，可在原剂量基础上减少1/4片服用并监测。
如INR稳定在2-3之间后仍出现一过性的升高或降低，不超过目前范围的0.5，可不必调整剂量，而是寻找INR不稳定的原因（如饮食、药物相互作用等），并在隔日复查。如果连续监测1到2周INR均稳定在2-3之间的病人，可改为每周化验一次；如两周均稳定在2-3之间可改为每月化验一次。
特别应该注意的是，老年人对华法林的清除减少，且多合并其他疾病或合并服用药物较多，故应加强监测频率。
华法林主要通过抑制依赖维生素K的凝血因子合成而达到预防和治疗血栓的作用。但是由于其服用剂量受多种因素的影响，所以每个人的用药剂量都不同，还需要频繁的监测INR水平进行剂量调整。若未达到目标，会增加血栓风险，而超过目标水平，又会增加出血风险。
那么有没有相对安全而方便的抗凝药物呢？新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班等）逐渐被认识。新型口服抗凝药主要是通过作用于不同的凝血蛋白发挥作用。其在房颤引发的卒中预防上的效果已经被人们所认可。对于急性静脉血栓栓塞症（深静脉血栓形成、肺栓塞），虽然只有利伐沙班通过了美国药监局的批准，但是在随机对照试验中已经证明了新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班）的安全有效性。相比于华法林，新型口服抗凝药的出血风险相对较低，且不需要监测血液指标调整剂量。但是其作用时间比华法林短，也就是说如果漏服一次，抗凝作用会迅速下降。目前新型口服抗凝药费用较高，且未完全纳入医保，所以无论是华法林还是新型口服抗凝药，还需根据自身情况进行选择。
参考文献：2013年《华法林抗凝治疗中国专家共识》
